肥厚型心肌病(Hypertrophic cardiomyopathy,HCM)是一种遗传性心肌疾病,分为非梗阻性和梗阻性(HOCM)。HOCM患者典型临床表现为劳力型呼吸困难、胸痛、晕厥、心力衰竭、猝死, 严重影响患者的生活质量,威胁患者的生命安全。左室流出道压差≥50mmHg是猝死的高危因素。 降低左室流出道压差是缓解症状和预防猝死的治疗手段,包括药物治疗和非药物治疗,其中药物治疗是基础。尽管很多患者接受了充分的药物治疗,但仍不能明显降低左室流出道压差和改善症状,此时推荐非药物治疗。目前常见的非药物治疗方法有:1、开胸外科切除肥厚心肌,该治疗方法效果确切,但手术创伤大且并发症发生率较高,术后恢复时间长;2、经冠脉血管化学消融,需要有合适的冠脉血管滋养肥厚心肌,但约有15%患者无理想的冠脉血管而不能选用此项治疗,且潜在心动过缓并发症高;3、植入双腔起搏器,这种方法降压效果稍差,更适合于同时需要起搏治疗的患者。且肥厚的心肌仍会缓慢生长,而上述方法并不适合再次手术。因此,上述所述的不利因素均限制了这些技术的临床推广应用。目前,经导管局部肥厚心肌射频消融以其安全、有效、微创、可重复的特点逐渐成为HOCM优选的治疗。该方法在心内超声指引下,直视导致梗阻的肥厚心肌,应用射频能量进行局部消融,致使心肌变薄从而降低梗阻。由于其微创的特征,可以解决患者二次消除肥厚心肌的安全性顾虑。此外,术中消融导管可精准测定心脏传导系统,避免消融过程中损伤传导系统,降低心动过缓并发症的发生。总之,肥厚心肌的射频消融治疗,具有创伤小、精准定位、不受靶血管限制、效果显著及降低传导系统损伤等并发症的技术优势。我们团队在2015年已使用心肌射频消融治疗肥厚心肌病的治疗,并取得良好效果。附我们最近做的一例病例:患者为49岁,男性,主诉“胸闷10年余,反复黑曚2年”入院。局麻下,经股静脉行肥厚型梗阻性心肌病室间隔射频消融术。消融前导管直接测左室-流出道压差高达100mmHg(图1A和B),给予肥厚心肌合适射频消融治疗后,即刻测量左室流出道压差为正常(图1 C和D)。术前查UCG示室间隔增厚,最厚处24mm,其中左室流出道压差77mmHg(规范药物治疗后)。术后48小时复查UCG:室间隔最厚处23mm,其中左室流出道压差降为正常(16mmHg)。(见图2)患者术后病情平稳,自觉胸闷症状较前好转。术前憋气胸闷症状消失,患者于术后48小时出院。图1.消融前及消融后即刻左室-流出道即刻测压:A术前左室压力 190mmHg,B流出道压力90mmHg,左室流出道压差100mmHg。C术后左室压力120mmHg,流出道压力120mmHg,左室流出道无压差图2.患者术前术后经胸心脏超声测压显示,梗阻明显缓解。
1、关于成功率房颤消融术是治疗房颤最有效的治疗方法,但,成功率目前仅仅75%左右。为啥?我来解释下……90%左右的特发房颤始发于肺静脉,异常的电信号由肺静脉传至心房,然后诱发房颤。消融手术的原理就是在肺静脉周围消融一个圈,阻断肺静脉与心房之间的电传导。但,这个圈很难划完美,难免会有不连续的点,所以这个手术时间较长,应用器械很多造成花费很高,但,第一次手术的成功率也就平均75%。理论上,手术无数次,成功率也只是接近90%,因为前面说过,只有90%的特发房颤与肺静脉相关。可是,目前尚无好的术前检查能够识别哪些病人与肺静脉相关或无关。2、消融后,为啥感觉发作比以前还多?前面讲的手术原理清楚了,您也可以想象,消融手术后心房有不小的损伤,它需要时间愈合。此时,由于水肿的原因,消融线两侧的电传导分分合合,造成心律似乎比之前还乱,但不用紧张,随着时间推移大多数患者的心律会渐渐平稳。所以医生会等三个月后再判断手术是否成功。正因为此,会让您术后口服抗凝药物,防止心脏“损伤”长血栓,会让您口服治疗房颤的药物,让术后早期心律失常少些。还有,让你吃两周减少胃酸的药物的目的是为了让消融手术中由于临近心房而受到“株连”的食道有个恢复的时间,同样的道理,术后两周不要吃硬的,带刺的东西。
许多患者对于起搏器的植入术抱有不解和莫名的恐惧。因此把其中一些需要知道和可能想要知道的信息告诉大家。一、术前起搏器植入的适应症就不多说了,门诊大夫肯定会告诉你:“要装起搏器,没有药物能够治疗”。起搏器是一个大约20ml的扁片,感觉像块大些的手表(当然不是圆的),一般植入在左或右侧锁骨下方的皮下。电极导线(下面简称电极),一端连接在起搏器上,另一端经过血管进入心脏内部,锚定于右心房和/或右心室。起搏器分类:了解分类前,先说下心房和心室在工作上的关系,有助于了解为啥会有单腔和双腔起搏器之分;大家知道心脏主要功能是泵出血液供应全身。简单的说就是心房先挤出血液到心室,而后心室在收缩同时关闭房室间的通道,使血液被泵向动脉,血液流经全身后回到静脉汇集在肺部充氧后再流进心房……一个循环就完成了。因此心房“挤出”的过程会影响最后心室泵出的血量,而且心房先“挤”,心室后“泵”的先后次序很重要(想象下如果配合不好,房室同时收缩会造成什么)。当然相比之下心房的“挤”比起心室的“泵”来说,对生命维持的作用小得多,形象的说就是心室“泵”才能活,配合有心房的“挤”才能活得更好。好啦,大家接下来就会容易理解单双腔起搏器的不同了。1.普通起搏器:分单腔和双腔。单腔就是只有一根电极,多连接于右心室,因此主要作用是维持心室有效的“泵”血次数,发挥着起搏器维持生命最主要的作用。主要使用于持续房颤的患者。2.双腔起搏器:两根电极,一根连接于右心室,一根连接于右心房,目的是使心房心室收缩——‘挤’和‘泵’协调起来,这样能够更贴近正常心脏的搏动顺序。适合于非持续房颤的患者。区别:单腔起搏器大概2万左右,担保期8年;双腔4.5万左右,担保期6年。起搏器的特殊功能:用得最多的:频率适应性功能(R):主要用于窦性心动过缓的患者,这些患者在体力活时自身心率不能依据当时的活动量调整心率配合。一般起搏器的频率也不会依据患者的体力活动变化,而带有R功能的起搏器会探知当时的活动量,然后给予适当调整起搏频率以适应,这样就进一步贴近了正常的心律。单双腔起搏器都有带R功能的,要贵上1万左右,而且担保年限也会相应缩短。起搏器分类还有体内植入型心律转复除颤器(ICD)和所谓“三腔起搏器”(CRT),以及CRTD(三腔起搏器+ICD)。适应人群会在以后的文章中介绍。入院后,一般植入前医生会告诉你植入的起搏器大体情况,如单双腔、是否带R等。记住,虽然植入体内的东西你花了钱,但这并不等同于买菜,治病这方面你了解的东西远远不足以自主的选择起搏器,也没有必要这么做,徒增烦恼而已。所以信任你的医生会使手术顺利许多(不信任就干脆换一家医院)。术前一晚注意休息,准备迎接次日的战斗二、术中一般是局麻,除非患者是无法自制的小孩或者精神障碍者用全麻。手术时患者是清楚的可以告诉术者你的不舒服,“疼”“憋不住了”等,但是最好不要动除非争得术者的同意,毕竟术区是无菌的,而且在进行一些穿刺等操作时,你的突然动作会伤到自己。术中不会有很痛的感觉,你会感到轻度刺痛,胀痛和感到术者在用力。,不用紧张,一共手术时间(普通起搏器)30-40分钟而已。手术结束时会给伤口加压包扎以止血。三、术后出院前回到病房会给你预防用抗生素。当天晚上可能会有伤口不适,可以服止痛药和安眠药。会告诉你平躺24小时,实际上主要是上半身不要动24小时,主要目的是防止电极从心脏上脱位,毕竟刚“钩”上。而腿是可以活动的(一定要活动腿,以免形成下肢血栓)。一般第二日大夫会给你换药,解除加压包扎。术后七天拆线。四、出院后一般会告诉你3个月内不要过渡活动起搏器那侧的肩关节,同样是为了避免电极脱位。以后电极会和心脏长在一起阻抗就稳定下来了。3个月后你可以用那侧手臂进行上举等动作。甚至可以进行蛙泳。而且3个月后你要来医院程控下起搏器,调整下参数以确保起搏器能够更有效的工作。3个月后还别忘了找你的病房取会你起搏器的担保卡片,上面有你植入起搏器的型号、担保年限、植入的术者名字等信息。顺利的化以后可以1-2年来程控一次,就好了。一晃几年过去了,距离担保年限还有一年了,你会担心了,是不是会没电呢?好,先不用过分紧张,一般起搏器在程控时显示没电后(建议更换)至少还能正常应用3个月,注意这3个月内你不会有不适感觉的,安排好时间尽早来医院更换就好了。你没注意的化,过了这3个月后起搏器真的到了块油尽灯枯的时候,会按照最省电的模式努力保证你的安全,此时双腔起搏可能变成单腔的,会变成固定的起搏频率而不同于以往程控好的频率,你可能会有不适的感觉了。此时应该立即去更换了。如果你还没感觉到,起搏器最后会完全没电而失效,那你就可能会为自己的粗心付出代价了——心率回到无起搏器的状态。因此建议你距离担保期还有一年时就该缩短程控时间间隔,如半年一次,过了担保期还有电,就应该3-6个月程控一次。起搏器的应用年限与与许多因素有关,如起搏电压,功能打开多少以及起搏次数有关,100%起搏总要比50%起搏用的时间短些。但是即使不起搏也会耗电,因为起搏器还有感知等功能再工作。最后不要以为没电了就是更换一个电池,毕竟不适收音机。更换的是整个起搏器,电极大多数能够应用20年左右,因此多数病人更换时不需要重新穿入电极。区别就是花费少了电极钱,时候不用平卧24小时。当然术中会测试电极是否能够继续应用。希望能对你有所帮助。
随着起搏器置入患者数量增加,我们医院的程控门诊越来越难约到当天检查。所以提供几个来我们医院程控的小提示:1、来程控时最好知道您的机器品牌,“诊断证明书”、“起搏器担保卡”、以往的“程控报告”上都有。哪怕拍个照片都行2、“起搏器担保卡”术后3个月以上可以从医院的程控室取到,个别品牌时间会长一点3、“起搏器担保卡”即便丢失也不会影响您的担保权益,来医院都会尽量帮您查到原始记录敲黑板!!!4、 来程控时,当您候诊准备开检查单时,您可以先拿着挂号条去程控室取预约排号条,这样比您等到开好检查单后再去预约快很多。
患者: 我于2000年做的动脉导管未闭和二尖瓣瓣环成型术,可是术后一直有房颤,说是永久性的需长期吃药。 左房左室明显扩大,肺瓣,二,三尖瓣少量回流,是间隔动度消失,动脉导管术后少量左向右分流。说是需要长期吃药,再做手术效果也不明显。 怎样才能除颤,能做射频术吗?如果再次手术能改善心功能吗?北京阜外医院心血管内科王靖: 心房已经增大,如45mm以上,而且历时8年了,没复律可能控制心室率即可但也不用担心,控制好心室率不会影响生存时间。 是否需要再次手术,要看你动脉导管术后左向右分流量,少量的概念太模糊,具体咨询你当地做手术的大夫。
患者: 高血压、房颤、轻微心衰,有什么好的治疗方案?北京阜外医院心血管内科王靖: 一个高血压房颤患者,除非心衰已经很晚期,否则只有用药调整治疗。
患者: 阵发性房颤,现在大约每周发作一次。 冠脉造影:正常。心脏彩超:左房、左室偏大。 是否可以作消融手术,大约费用?北京阜外医院心血管内科王靖: 左房左室多大还是不知道。但是如果只是轻度增大应该可以射频消融术,手术住院费6万,住院大约10-14天,手术时间大约3小时,一次成功率70%,二次手术成功率85%左右。射频治疗外还有药物治疗可以选择,如口服心律平或胺碘酮等。
患者: 经常出现房颤。 2003年6月在广州霍英东心血管医院第一次进行消融手术,之后病情有所好转,但是没有根治,随后再次病重。 2007年11月在同一个医院进行了第二次消融手术,类似于第一次手术后的情况,今年开始又频繁复发(一个月1-2次)。 平时用药是服用可达龙1片,但已经出现副作用,只能3天服一片。 想得到根本性或者持久有效的治疗。北京阜外医院心血管内科王靖: 房颤消融是可以做第三次的,胺碘酮有副作用可以换药。没有心房除颤器植入,不实用。如果最后无法维持窦律就做减慢房颤室率和抗凝治疗。(减慢房颤室率和抗凝治疗这两种方法跟消融手术在治疗方向和效果上有何不同?就是不再试图转复房颤,而是以减少房颤带来的危害为主要治疗目的。)
患者: 房颤、心衰,胸闷、浑身无力、血压高,一般药物维持 需要安装起拨器吗?北京阜外医院心血管内科王靖: 最重要是药物治疗,起搏器对于房颤患者不一定适用,具体需要就诊评估是否需要植入CRT。
患者:1手术复发的几率是多少?2术后会不会比术前情况更糟糕?3费用大概是多少?4这种病为什么术后还会复发?5如果复发的话再做手术会不会成功率更高点?6如果成功的话是不是心电图就不再异常?7这种病会遗传吗?8预激综合症发作的时候会不会有生命危险?9患者的寿命会不会缩短?北京阜外医院心血管内科王靖:1手术复发的几率是多少?90%以上的成功率2术后会不会比术前情况更糟糕?这个问题不好回答,人心隔肚皮呀。但大多数人都不会.3费用大概是多少?我院4万,住院4天4这种病为什么术后还会复发?有些患者有心脏手术史或者旁路在心外膜等,导致手术较难,但后者几率很低。有些患者生就多条旁路,做掉一个,几个月后又有一条冒头,但严格讲这种不叫复发。5如果复发的话再做手术会不会成功率更高点?分不同情况而定6如果成功的话是不是心电图就不再异常?对7这种病会遗传吗?遗传倾向小,不用担心8预激综合症发作的时候会不会有生命危险?患者的寿命会不会缩短?几率很低